¿Cómo pensamos los médicos? La teoría dual del razonamiento clínico

Uno de los temas que trato en este blog es del razonamiento clínico y la mejora del diagnóstico. Y una de las bases fundamentales a la que suelo referirme es a la teoría dual del razonamiento. Ocurre con frecuencia que durante el pase de planta o en la discusión clínica que surge posteriormente al mismo con los residentes o con los estudiantes de medicina, surge la oportunidad de discutir esta teoría (especialmente a la vertiente de los sesgos que tiene que ver con la misma). Es llamativa la cara de los estudiantes cuando escuchan estos términos relacionados con la psicología cognitiva, pues apenas reciben formación en la facultad o durante la residencia en este sentido. “Este es un ejemplo de pensamiento no analítico que ha llevado a pasar por alto información clínica relevante y realizar un cierre precoz”.   El comentario en cuestión tenía que ver con un paciente marroquí valorado en Urgencias, con clínica respiratoria y un infiltrado intersticial bilateral en la Rx de tórax. Los datos sugerían TBC como diagnóstico más probable, por lo que se solicitaron los estudios oportunos. Un examen más detenido puso en evidencia la presencia de muguet y linfopenia, diagnósticándose finalmente de Neumonía por Neumocistis jirovecci en el contexto de infección por el VIH.   Para poder entender completamente el comentario anterior, vamos a revisar las bases de esta teoría dual del razonamiento aplicada al entorno clínico.

Una teoría no tan reciente.

Esta teoría fue desarrollada por los premiados con el Nobel Daniel Kahneman y Amos Tversky, como parte de sus trabajos relacionados con la toma de decisiones en los años 70. Se ha aplicado a diferentes disciplinas, ya que en realidad aporta una explicación general del razonamiento humano. Fue Pat Croskerry, urgenciólogo canadiense y conocido activista dentro del movimiento de la mejora del diagnóstico, quién difundió un modelo que aplicaba la teoría de Kahneman al ámbito clínico.  Crosckerry almacena una considerable cantidad de publicaciones en revistas de alto impacto gracias a su extenso trabajo en esta área y que recientemente ha sintetizado en una publicación altamente recomendable.

La teoría dual del razonamiento viene a resumirse del siguiente modo. Ante la presentación de un problema, podemos optar por dos vías para llegar a su solución dependiendo de la familiaridad que tengamos con el problema en cuestión y la capacidad para reconocerlo:

  • Si el problema es reconocido, se activa una vía directa que lleva a la activación de una serie de acciones para su resolución. Esta vía es conocida como vía rápida, intuitiva o no analítica, y permite una eficiente relación entre tiempo invertido y probabilidad de respuesta exitosa.
  • Si no lo es, entonces se activa un complejo proceso de recopilación de información con el objetivo de buscar más elementos que permitan una resolución razonada del mismo. Se trata esta de una vía donde predomina un razonamiento analítico, elaborado, lento y costoso en términos de energía consumida, pero muy efectivo en cuanto a la probabilidad de llegar a una respuesta correcta al problema planteado.
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Figura 1. Modelo dual del razonamiento clínico aplicado al ámbito clínico y adaptado por P. Croskerry. Captura de plantalla de video disponible en Youtube

Cualquier clínico puede reconocer en diferentes ejemplos de su actividad cotidiana momentos en los que se activan una u otra vía. Veamos algunos ejemplos (clínicos y no clínicos):

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Figura 2. Ejemplos que suelen activar la vía rápida del razonamiento clínico:
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Figura 3. Ejemplos que suelen activar la vía lenta del razonamiento clínico.

La clave está en el reconocimiento de patrones

El elemento que determina la activación de una u otra vía es el reconocimiento del problema. El ser humano está en una continúa actitud de búsqueda de patrones. Este rasgo fue probablemente una característica clave en la supervivencia de la especie en otros momentos de la evolución, y se puede apreciar ya en los bebes y su asombrosa capacidad para diferenciar rostros familiares de los que no lo son. La identificación, cuando existe, tiene lugar en pocos segundos. Si revisamos los ejemplos anteriores, veremos como la mayoría de las ilustraciones de la  figura 2  son reconocibles casi instantáneamente. Una consideración a tener presente, es que los patrones pueden ser muy diferentes dependiendo del tipo de información que forme parte de ellos. Así por ejemplo, en medicina la información semántica que aportan los síntomas que caracteriza a un síndrome constituyen un patrón que permite su reconocimiento. En el caso del ejemplo; disnea, edema y dolor pleurítico lleva casi inevitablemente a pensar en un tromboembolismo pulmonar secundario a una trombosis venosa profunda (si hemos estudiado e interiorizado esa información, por supuesto) .

Cuando la información que tenemos delante es difusa y difícil de encajar en un patrón, el cerebro hace un esfuerzo en buscar detalles o datos adicionales para poder continuar. Este es el pensamiento analítico al que hacíamos referencia con anterioridad. La figura 3 presenta diferentes ejemplos en este sentido. Así, mientras las lesiones cutáneas que pueden apreciarse en la figura 2 permite la identificación casi instantánea de un herpes zoster, el exantema difuso de la figura 3 no suele permitir una categorización tan rápida y certera. En casos como éste, habitualmente el médico deberá hacer más preguntas para poder llegar a un diagnóstico. Finalmente cabe reseñar que el paso de la vía lenta a la rápida es posible, y tendrá lugar tan pronto como el patrón se haga claro para el médico.

Integrando el modelo con la práctica clínica.

Una última cuestión. La vía rápida es eficiente en la mayor parte de los casos, pero no deja de ser un atajo cognitivo que tomamos cuando creemos estar seguros de algo. Sin embargo, si no somos expertos en un área, este modo de actuar podrá llevarnos a errores. Y hay que tener cuidado, porque éste es el modo al que por defecto tenderá nuestro cerebro. Activar el pensamiento analítico lleva un esfuerzo. Es un método lento y costoso pero muy seguro. En situaciones de stress, cansancio, distracciones o presión laboral, la resistencia que hay que vencer para la activación del pensamiento analítico será mayor, y el médico puede sucumbir y dejarse llevar por la primera idea que le llegue a la cabeza (disponibilidad heurística) decidiendo que es válida y que no merece la pena invertir más tiempo en buscar hipótesis alternativas que expliquen el problema entre manos (cierre precoz). Este es el delicado modo en que los sesgos pueden ser explicados a través de la teoría del razonamiento dual. Pero sobre los sesgos hablaremos en otra entrada.

Algo parecido fue lo que ocurrió en el paciente al que me referí al inicio de esta entrada. En el departamento de urgencias, con mucho trabajo por delante, el médico que lo valoró consideró que la hipótesis de la tuberculosis explicaba de un modo suficiente los hallazgos del paciente (el antecedente de origen marroquí, la semiología respiratoria y la imagen radiológica compatible activaron el patrón). Sin embargo, se produjo un cierre precoz, ya que la hipótesis verdadera no fue descubierta hasta que, afortunadamente apenas algunos minutos después, otro médico fue minucioso en la exploración física y descubrió el muguet que alertaba hacía la posibilidad de una trastorno inmunológico que se confirmó al revisar la analítica y constatar la presencia de linfopenia, típica de los pacientes con infección por el VIH en situación avanzada. En una segunda revisión la imagen de la Rx de tórax parecía más sugestiva de P. jirovecci (un hongo oportunista que provoca infecciones respiratorias en personas muy inmunodeprimidas) que de la tuberculosis en la que se pensó inicialmente.

Os dejo con un video donde el propio Croskerry explica , mucho mejor que yo, estos conceptos (usar los subtítulos puede ayudar a sacar mayor provecho al video). Espero que os guste.

 

Esta entrada se ha publicado también la Pagina Prodiagnosis del Foro Osler (ver aquí). Además puede consultarse en los siguientes idiomas:

  • Inglés, gracias a Lorenzo Alonso en el Blog del Foro Osler (ver aquí)
  • Portugués y brasileño, gracias a Leandro Diehl en su blog “Raciocio Clínico”. Ver aquí

Un comentario en “¿Cómo pensamos los médicos? La teoría dual del razonamiento clínico

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