Reflexiones sobre la intuición en medicina

221B de Baker Street, Londres, 1890. Una mujer acaba de cerrar la puerta y baja con rapidez las escaleras de la vivienda. Dentro de la sala, se escuchan las voces de dos hombres que conversan:

“Interesante personaje, esa muchacha”-comenta el de voz más grave y aparentemente de más edad- “Me ha parecido más interesante ella que su pequeño problema que, dicho sea de paso, es de lo más vulgar. Si consulta usted, mi índice, encontrará casos similares en Andover, año 77, y otro bastante parecido, en la Haya el año pasado”- contesta una segunda voz más resuelta y juvenil, rebosante de vitalidad.

– “Parece que ha visto en ella muchas cosas que para mí eran invisibles, Holmes”- le hizo notar el primero

– “Invisibles no, Watson; inadvertidas. No sabía usted donde mirar y se le pasó por alto todo lo importante. Veamos, ¿que dedujo usted del aspecto de esa mujer? Descríbala.

-Pues bien, llevaba un sombrero de paja de ala ancha y de color pizarra, con una pluma rojo ladrillo. Chaqueta negra, con abalorios negros y una orla de cuentas de azabache. Vestido marrón, bastante más oscuro que el café, con terciopelo morado en el cuello y los puños. En los zapatos no me fijé. En general tenía aspecto de persona bastante bien acomodada, con un estilo de vida vulgar, cómodo y sin preocupaciones.

Sherlock Holmes aplaudió suavemente y emitió una risita- ¡Por mi vida, Watson, está usted haciendo maravillosos progresos! Lo ha hecho muy bien, de verdad. Claro que se le ha escapado todo lo importante, pero ha dado usted con el método y tiene buena vista para los colores. No se fíe nunca de las impresiones generales, concéntrese en los detalles – Siguió a continuación una descripción e interpretación de los múltiples detalles que Holmes había sido capaz de percibir. En situaciones así, le venía de golpe el instinto cazador, y sus brillantes dotes de razonador se elevaban hasta el nivel de la intuición, hasta que aquellos que no estaban familiarizados con sus métodos se le quedaban mirando asombrados, como se mira a un hombre que posee un conocimiento superior al de los demás mortales”

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Sherlock Holmes y el doctor John H. Watson; ilustración de Sidney Paget para The Strand Magazine (1893).  Fuente: Wikipedia

El párrafo anterior, recoge fragmentos de “Un caso de identidad” y “La liga de los pelirrojos”, dos de las aventuras protagonizadas por el célebre detective Sherlock Holmes, creado por el escritor y médico Arthur Conan Doyle. Vienen al caso porque resumen una situación que vivimos con frecuencia en la clínica cuando dos médicos, uno experto y otro novel se enfrentan a un problema clínico, y cómo inevitablemente el segundo de ellos se sorprende y maravilla ante el brillante diagnóstico del primero, emitido de un modo “intuitivo” y, a sus ojos, casi mágico. Ya hablamos en una entrada anterior sobre algunos aspectos referentes al razonamiento clínico. En esta entrada, continuaremos profundizando en algunos de los temas tratados en aquella, deteniéndonos en hacer algunas reflexiones acerca de lo que llamamos “intuición” en medicina.

La intuición en Medicina

En su libro “Pensar rápido, pensar despacio”, Daniel Kahneman, dedica un capítulo completo al rol de la intuición en la toma de decisiones. Se refiere fundamentalmente a los trabajos previos de Gary Klein sobre la intuición y de la experiencia conjunta de ambos autores analizando cómo se adquiere esta aptitud. Cuando se refiere a los trabajos de Klein, Kahneman hace referencia a la historia de un bombero que de forma súbita sintió la necesidad de escapar de una casa en llamas poco antes de que esta se derrumbara porque sabía que corría peligro “sin saber cómo lo sabía”. Es lo que coloquialmente se denomina como presentimiento.

La Real Academia de la Lengua Española, define presentimiento como intuir o tener la impresión de que algo va a suceder; adivinar algo antes que suceda, por algunos indicios o señales que lo preceden. En el ámbito del razonamiento clínico, a este tipo de pensamiento se le ha referido con el nombre de “gut feelings”. El término se refiere a la sensación que tiene lugar en determinadas situaciones y que manifiesta una percepción de stress para el organismo; habitualmente en el sentido negativo del término. A menudo se percibe como molestias intestinales y de ahí el nombre de “gut feelings”. Los médicos podemos tener esa sensación, generalmente asociada a situaciones de peligro en pacientes muy graves o en otros aparentemente no tan graves, pero en los que de alguna forma percibimos que “algo no va bien”. Este tipo de presentimientos lo podemos tener también en un sentido favorable, tranquilizándonos, como ocurre también en la clínica ante un paciente en el que  percibimos “que ya pasó el peligro” o “todo encaja”.  La Universidad de Maastricht, en Noruega ha investigado los “gut feelings” en la práctica clínica general y ha establecido una serie de criterios que pueden servir para definirlos, identificarlos y estructurar un estudio formal de los mismos. Su web ofrece contenido amplio sobre este interesante tema.

Los estudios de Gary Klein sobre los juicios basados en la intuición, concluyen en un esquema llamado “modelo de decisión con primacía del reconocimiento (recognition-primed decision model o RPD)”. Según este, las decisiones tomadas basándonos en la intuición están basadas realmente en el reconocimiento precoz de patrones y que afecta a los dos sistemas involucrados en la toma de decisiones, analítico y no analítico, al que ya hemos hecho referencia anteriormente.  Tal y como expone Khaneman en su libro: “La situación ofrece la ocasión; esta ofrece al experto acceso a información almacenada en la memoria, y la información ofrece la respuesta. La intuición no es ni más ni menos que el reconocimiento”. Finalmente habría que mencionar que estos patrones pueden estar constituidos por información de todo tipo que incluyen información propioceptiva y el estado emocional del individuo que toma la decisión, como nos indica Antonio Damasio, en su obra “El error de Descartes” donde desarrolla ampliamente el papel de las emociones en la toma de decisiones. Estos aspectos, multiplican la cantidad de variables que se incluyen en la ecuación complicando el asunto sobremanera.

El experto y el novel; dos formas diferentes de enfrentarnos a un mismo problema.

En la clínica, la precocidad y precisión en el reconocimiento de patrones en el paciente es lo que marca la diferencia entre el médico experto y novel. A los ojos del aprendiz, el diagnóstico rápido, “intuitivo” y preciso de un compañero experto, pueden hacerle sentirse como el Dr. Watson en la viñeta del inicio. “Parece que ha visto muchas cosas que para mí eran invisibles. Invisibles no, Watson, inadvertidas. No sabía usted dónde mirar y se le pasó por alto todo lo importante“. Cuando nos sorprendemos ante médicos brillantes que hacen diagnósticos intuitivos “casi mágicos”, realmente debemos preguntarnos por aquella información que estando presente no hemos sido capaces de reconocer, y porqué.

Desde la perspectiva del diagnóstico clínico la rapidez y la precisión con la que evoquemos las hipótesis diagnósticas ante la presencia de estos patrones es dependiente de la cantidad y calidad de los modelos clínicos adquiridos y almacenados en la memoria.  En esto influye predominantemente la experiencia, adquirida a través del estudio y de la asistencia clínica (no se puede reconocer aquello que previamente no se conoce), y el feedback que tengamos de las decisiones tomadas. Este feedback perfilará los modelos haciéndolos más adecuados el entorno clínico donde se trabaje y permitirá un reconocimiento más rápido de los patrones. Además, como en el caso de Holmes, la capacidad para detectar minucias, por irrelevante que pueda parecer, requiere “una mente activa y un alto nivel de concentración”. Y como es lógico, necesitamos conocer y saber aplicar las técnicas para la obtención de los datos clínicos (conocimiento y competencia), disponer de tiempo para poder tener la oportunidad de que los patrones puedan ser reconocidos y tener una actitud abierta y dispuesta a querer entender la realidad de la persona que tenemos enfrente.

En el pasaje del inicio, Watson, procede a aplicar un método de observación- de arriba a a abajo- sin ningún objetivo concreto. Posteriormente trata de inferir una conclusión, aunque esta se presenta débil y sin un sólido fundamento. Por este motivo, Holmes, que como el mismo reconoce ya tiene algunos patrones similares almacenados según experiencias previas, le indica que no hay sólo que observar, sino hacer una observación atenta y dirigida guiada por la información que se infiere de esta. En medicina, ocurre algo similar cuando aplicamos el método clínico. Los estudiantes de medicina en sus primeros años, se comportarían de un modo similar a como lo hace Watson en esta viñeta; aplican, por lo general, un método de manual, de forma indiscriminada y son poco sensibles a información sutil que va surgiendo durante el proceso de recogida de la información clínica (anamnesis y exploración). Al no reconocer aún suficientes patrones, el método se aplica de una forma ortodoxa, pero (también por lo general) no cumple con el objetivo de obtener conclusiones acerca de la posible explicación a los síntomas del pacientes.  En cambio, el médico experto, puede reconocer el patrón con rapidez por lo que es capaz de orientar la entrevista hacía el diagnóstico que estima como más probable desde una fase muy precoz del encuentro clínico. Puede sentir o percibir detalles sutiles, que pueden inconscientemente dirigir su pensamiento y condicionar su respuesta, sin tener siquiera consciencia de esa información. Y entonces, si el estudiante asombrado le preguntase que le llevó a aquella conclusión, posiblemente el experto sea capaz de argumentar su raciocinio de forma retrospectiva, del mismo modo que Holmes lo hizo con Watson, desvelando los secretos de aquel momento “mágico” y estimular a su pupilo mostrándole un proceso “real” y por tanto una meta a la que aspirar. Con suerte ese estudiante tras un buen número de años de estudio y práctica clínica entregada y atenta, se sorprenderá así mismo haciendo lo propio con un nuevo estudiante, perpetuando de este modo un ciclo que no debería tener fin.

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